BIOFIT
Pendaftaran & Anamnesa
Data Diri
Nama Lengkap
No KTP
No Passpor
Jenis Kelamin
Pilih
Laki-laki
Perempuan
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Alamat
No Telepon
Alamat Email
Negara Tujuan
Jenis Vaksin
Pilih
MENINGITIS
MENINGITIS+POLIO
MENINGITIS+POLIO+INFLUENZA
Tanggal Berangkat
Nama Travel / Agent
Alamat Travel / Agent
Anamnesa
No 1 — Apakah Anda Sedang Sakit Hari ini ?
Ya
Tidak
Tidak Tahu
No 2 — Apakah Anda memiliki Alergi terhadap obat-obatan , makan , komponen vaksin atau lateks ?
Ya
Tidak
Tidak Tahu
No 3 — Apakah Anda pernah mengalami reaksi alergi berat setelah menerima vaksinasi ?
Ya
Tidak
Tidak Tahu
No 4 — Apakah Anda memiiki penyakit kronis terkait jantung , paru-paru , asma , ginjal , penyakit metabolik (diabetes) , anemia , atau penyakit kelainan darah ?
Ya
Tidak
Tidak Tahu
No 5 — Apakah Anda menderita kanker , leukimia , HIV / AIDS atau gangguan sistem daya tahan tubuh ?
Ya
Tidak
Tidak Tahu
No 6 — Dalam 3 bulan terakhir , apakah anda mendapatkan pengobatan yang melemahkan daya tahan tubuh , seperti kortison , prednison , steroid lainnya atau obat anti kanker atau dalam terapi radiasi ?
Ya
Tidak
Tidak Tahu
No 7 — Apakah Anda pernah mengalami kejang atau gangguan sistem syaraf lainnya ?
Ya
Tidak
Tidak Tahu
No 8 — Apakah anda menerima transfusi darah atau produk darah , atau mendapat terapi imun ( gamma ) globulin , atau obat antiviral dalam satu tahun terakhir ?
Ya
Tidak
Tidak Tahu
No 9 — Apakah Anda sedang hamil atau berencana untuk hamil dalam 1 bulan ke depan ?
Ya
Tidak
Tidak Tahu
No 10 — Apakah Anda mendapatkan vaksinasi dalam 4 minggu terakhir ?
Ya
Tidak
Tidak Tahu
No 11 — Apakah Anda membawa kartu vaksin ?
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Simpan & Generate QR